国家医保重磅改革来了，全面影响医药行业

发布时间：2025-07-08 18:16:30 来源：毫不讳言网 作者：时尚

来源 | 赛柏蓝

国家医保局一直在推动医保领域的国家改革一项更底层“变革”——智慧医保。

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医保重要方向：智慧医保

一年多前开始的医保影响医药“智慧医保解决方案大赛”将于9月24日上午10：00，正式颁奖。重磅

此前，全面国家医保局局长胡静林曾经专门调研智慧医保解决方案大赛决赛的行业筹备情况，其指出，国家改革要高度重视新一代信息技术在医药卫生领域的医保影响医药应用．．．．．．推动先进理念技术破解制约医保高质量发展的瓶颈问题，增强群众获得感。重磅

据赛柏蓝了解，全面胡静林也将出席“智慧医保解决方案大赛”的行业颁奖典礼。

来源：国家医保局官方微信

虽以大赛的国家改革形式进行，但这次智慧医保的医保影响医药赛事，也透露出了国家医保局现在以及未来几年在做和要做的重磅事情。

其中主要的全面关键词有：智慧医保，以及与智慧医保息息相关的行业DRG/DIP医保支付方式改革、基金监管等。

值得注意的是，“建设智慧医保”是《“十四五”全民医疗保障规划》中提出的医保发展目标之一。

中国医疗保险也曾发文指出，“中央对医疗保障在国家经济社会发展全局中的这一定位要求我们更应该紧扣国家发展大势，以国家战略导向为引领，在‘加快数字化发展建设数字中国’中加快医保数字化发展，建设智慧医保。”

进一步来看，智慧医保对公平医保、法治医保、安全医保、协同医保其他四项建设起着“发动机”般的带动作用。

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智慧医保重塑医药、医疗

首先，从智慧医保说起。

《“十四五”全民医疗保障规划》提出，建设智慧医保，要做到“医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成，‘互联网+医疗健康’医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。”

中国医疗保险的一篇文章也指出，建设智慧医保，需要开展五个方面的工作：

一是以上线、使用和不断优化国家统一的医疗保障信息平台为手段，不断提升信息化水平。

二是大力发展“互联网+医疗健康”医保管理服务。

三是发展医保大数据的全面应用。

四是智能监控的全面应用。

五是普遍推广医保电子凭证，优化就医结算方式。

从细节来看，智慧医保涉及方方面面。全国统一的医保信息平台的建成，包括药品和医用耗材招采等14个子系统；医保电子凭证的推广，就医结算更为方便；使用人工智能手段，进行医保基金的监管，防治欺诈骗保行为的发生；以及智慧医保下的医保支付方式改革DRG/DIP的加速推进等，都将对未来几年医疗、医药行业有较大影响。

智慧医保，可以利用人工智能、大数据等技术，进行医保基金监管，让医保的钱花到真正需要的患者身上；帮助医生减少因为病例首页少写漏写并发症而造成的医保少结算、医院亏损、医生扣奖金等情况；对医药行业，也将重塑招采、价格等。

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全国医保信息平台的统一

对药企影响几何？

全国统一医保信息平台，是智慧医保的建设成果之一。

今年5月，全国统一的医保信息平台全面建成，这对医药企业来说，意义重大。

正如国家医保局规划财务和法规司司长王文君在接受《中国纪检监察报》专访时表示，“当前，医改进入深水区，每一项改革都是利益关系的深度调整。”

三医联动的大背景下，需要有效解决医保、医疗、医药三方“信息不对称”的问题。“对公立医院改革、支付方式改革、药品价格改革、医疗服务价格改革等难点领域形成倒逼机制”，王文君表示。

目前，全国统一医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。

该平台涵盖支付方式、跨省异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，以及13.6亿参保人。

全国统一医保信息平台对医药产业影响如何？

王文君表示，“全国统一的医保信息平台建成后，将加快实现全国药品耗材编码标准化，推进‘带码招标、带码采购、带码结算’，便于数据在全国范围互认、流转、共享，促进省际间价格信息互联互通、更加透明。”

“各地开展集中采购过程中，可以更加便捷地利用平台上的价格信息，掌握产品真实价格，更好引导企业形成合理中选价格，挤出虚高价格水分。”

“随着全国医保信息平台药耗招采子系统功能逐步健全，还能从招标采购环节、中选结果落地执行监测等方面提供更多技术支撑，保障中选结果更好落地实施，群众真正用上降价后的产品。同时，采购价格信息互联互通后，也能对医疗机构“采购高价药品多、低价药品少”的不合理现象起到制约作用，倒逼医疗机构主动规范采购行为。”

可实现对各级医疗机构和药店的直接监控，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为，守好群众“救命钱”。

药品价格信息监测、价格信息共享、价格常态化监管、价格监测工程，都离不开智慧医保的信息化支撑。

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DRG/DIP支付改革加速

药企适应症选择、准入应重视

DRG/DIP医保支付方式改革，不仅影响临床路径，对药企在起初适应症的选择、后期产品准入，以及在住院缩减的潜在趋势下，药企应该如何选择新市场，都有较大影响。

在此次的智慧医保解决方案大赛系列采访中，国家医保局医药服务管理司司长黄华波表示，“我们现在主要在推两方面工作。一方面，支付方式改革，这也是迫切需要智慧医保的支持，同时医保支付方式改革，实际也是促进智慧医保的一方面；另一方面，就是目录管理。现在做的比较成熟的药品目录管理，比如，药品能不能进医保，进医保后我们如何评价，需要大量数据分析。”

也就说，有了智慧医保，方便调取更多数据的情况下，无论是医保支付方式改革，还是药物经济学、卫生经济学评价，都可以从智慧医保角度，提炼出新的模式，比如，如何完善医院临床路径、将经济性好、安全性好、疗效更好的药品和治疗方式纳入医保。

具体到细节。

之前按项目付费，医生可以多开方、开“大处方”、多开检查，药品、耗材企业也可以带量。

如今，DRG/DIP支付方式改革后，多开方反而医院倒贴钱。

其实，DRG/DIP实际影响的住院市场，在这一支付方式下，医院通过日间手术等，提升病床周转率，在整体住院缩减的潜在趋势下，必然会影响到住院药品、耗材的使用。

另一方面，正是由于医院医生开方或选择哪种临床解决方案，都会考虑到处理该病例的得分以及医保结算问题，所以药企在一开始的适应症选择上，可以根据当地使用DRG还是DIP，根据分组进行适应症选择，而不是盲目跟风选择。

最后，在DRG/DIP支付标准逐渐明晰的情况下，药品想要入院，需要注意产品的适应性（性价比）或独占性（可代替性）的循证支撑；在住院缩减的潜在趋势下，门诊、日间、慢病、民营医院或是新市场。

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医保基金严监管

企业合规问题凸显

医保基金监管无论是现在，还是未来都是不变的主题。

对于企业来说，应注意合规能力的建设，以及在合规的情况下，进行推广渠道的创新。

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在关于此次活动接受采访时表示，晋级决赛的18个方案中，有10个方案涉及到医保基金的监管。

如此看来医保基金的监管，以及合规问题尤其受到重视。

蒋成嘉进一步表示，医保基金的监管离不来先进信息技术的应用，医保基金及智能监控是信息化时代医保监管的重要手段。

近年来随着欺诈骗保行为呈现新的特点，智能监控在基金监管工作中的作用也日益凸显。

“据不完全统计，单就2020年全国医保系统借助智能监控手段追回医保基金大约26.2亿元，其中32个示范点追回6.6亿元，成效十分明显。”

比如，针对串换和虚记高值医用耗材，国家医保局此次举办的智慧医保解决方案大赛中的一个获奖作品让植入耗材“肉眼可鉴”成为可能。

该方案在人工智能技术的基础上，结合医学影像，利用深度学习、计算机视觉、类脑信息处理等关键技术，可以帮助医保部门解决植入类医用耗材监管中隐蔽、不直观、严重消耗监管人力物力的难题，提升医保智能监控核心能力和监管质效。

一是对影像中的植入类耗材进行定位和检测，通过统计计数得到耗材的使用数量，与医保结算数量做对比，判断医院医保结算数据与临床实际发生数据是否吻合。二是判别植入性耗材的材质和品牌属性，比如，像金属、非金属等不同材质，冠脉支架不同品牌间不同的外形设计，这类肉眼难以分辨的细微影像差别，通过人工智能技术，使植入类耗材“肉眼可鉴”。

《“十四五”全民医疗保障规划》已经提出， 全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

通过智能监控手段的不断完善，未来，医保基金监管趋严。智慧医保这个更底层、驱动式的医保变革，也将深度影响医疗、医药产业。

附：智慧医保解决方案大赛决赛成绩

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